|
院提起侵权之诉或医疗技术服务合同纠纷之诉；医方就患方拖欠医疗费向患方所在地或医方所在地法院提起医疗技术服务合同纠纷之诉的程序。（一）起诉时注意的问题 包括但不限于： 1.责任竞合。根据民事责任竞合原理，患方可以选择提起医疗侵权民事赔偿之诉或医疗技术服务合同纠纷之诉。医方一般提起医疗服务合同纠纷之诉。 2.诉讼请求可综合案情、证据提起。医疗损害涉及的经济赔偿（包括伤残补助费、营养、护理期限、休息期限、医疗依赖期限及费用等）需要鉴定后方可确定，办理律师可根据鉴定结果及最后一次法庭辩论时间适时变更诉讼请求。 3.事实与理由。根据证据审查情况或已获取的证据范围决定书写简易诉状或非简易诉状。书写简易诉状的，一旦相关证物具备或搜集到对方当事人过失证据的，则可夯实事实与理由。 4.递交诉状时可根据情况提交证据目录、经济损失赔偿计算依据、提起证据保全申请以及相关司法鉴定申请。 上述步骤是不可或缺的，尤其对办理患方的律师而言。其中证据保全申请主要针对诉前无法查阅或复制的部分病历（包括但不限于死亡讨论记录、疑难病例讨论记录、上级医师查房记录、会诊意见、病程记录）。 （二）行为能力鉴定 对涉及精神疾患或患者处于神志不清的状态的医患纠纷案件，在提起民事诉讼时，律师应协助当事人向法院提起行为能力司法鉴定申请，并提供相关的鉴定材料。 （三）当事人举证责任分配 1.医疗机构举证责任 医疗行为引起的侵权诉讼，由医疗机构就医疗行为是否有过失，过失行为与损害结果之间不存在因果关系以及患方不配合医疗机构诊疗及限于当时医疗水平难以诊疗等承担举证责任。 办理医方的律师应首先确认医患关系发生且未超过诉讼时效，而后决定，在举证期限内可以主动提出医疗事故技术鉴定申请，证明医方无过失行为或过失行为与损害结果之间无因果关系、提出患方不配合治疗的相关证据或提供相关医学专著以证明限于当时医疗水平难以诊疗等证据。 如患方提起医疗技术服务合同违约之诉的，医方也可提出相关证据证明医院已依约按规范进行医疗服务。 2.患方举证责任 患方就是否存在医患关系、医疗过错、损害结果及损害结果涉及经济赔偿范围、数额、医方存在隐匿或拒绝提供与纠纷有关的病历资料及伪造、篡改或者销毁病历资料等承担举证责任。 办理患方的律师要完成是否存在医患关系、损害结果的举证。在此基础上，该方律师还要对经济赔偿数额进行举证，举证前应当确定合理的赔偿预算方案，不能发生漏项。当医疗尚未终结或情势复杂造成预算困难时，应保留相应的诉权，避免举证不力。此外，在医疗过错及因果关系方面，可提出对医疗过错进行司法鉴定的申请。对伪造、篡改病历方面亦可提出相关笔迹、痕迹等司法鉴定申请。 由于存在责任竟合，患方亦可提起医疗技术服务合同的违约之诉。在医疗技术服务合同违约之诉的案件中，患方即原告应承担“谁主张，谁举证”的责任。按照现行法律规定，合同违约之诉中，守约人是不存在精神损害的。因而，诉讼请求中主张“精神抚慰金”这一赔偿项目不会得到支持。建议律师在办理患方时，如无特殊原因，尽量以医疗侵权损害赔偿纠纷的案由提起诉讼。 3.当事人举证期限 当事人应对举证期限协商一致，并经法院认可；一般情况下，依普通程序审理的案件，法院指定的举证期限不得少于30日；依简易程序审理的案件，法院指定的举证期限不得少于15日。举证期限自当事人收到案件受理通知书和应诉通知书的次日起计算。当事人应当在举证期限内向法院提交证据材料。在举证期限内不提交的，视为放弃举证权利。在举证期限内提交确有困难的，及时向法院申请延期。 4.诉讼证据保全和调取申请 为避免医疗机构伪造、隐匿、篡改、销毁病历的争议发生，防止尸体、检验标本等灭失或为了查阅和复制涉案证据，在提起民事诉讼时，患方律师应当协助当事人向法院提出证据保全和调取申请。医方律师则应向法院申请调取患者在其他医院就诊资料，保存于患方的诊治资料或封存诊治资料。 5.诉讼阶段查阅并复制证物 在诉讼过程中，患方律师对无法查阅或复制的相关病历资料及证据保全后由法院调取的证物进行查阅、复制，用以质证和书写补充诉状及初步推定前述内容是否适合作为医疗事故技术鉴定或医疗过错司法鉴定的检材。 6.司法文检鉴定 病历资料或其他证据有伪造、涂改、添加或其它违反《病历书写基本规范》情形的，患方律师可协助当事人向法院提起司法文检鉴定申请。在患方对相关说明告知文书上的签名进行否认等情况下，医方律师可协助当事人向法院提起司法文检鉴定申请。法院文检鉴定项目一般包括签名笔迹鉴定、是否连续书写笔迹鉴定、添加、篡、涂改笔迹鉴定等。 7.诉讼证据交换与质证程序 在该程序中，注意审查以下事项： ⑴审查病历资料是否完整； ⑵审查病历资料书写是否符合《病历书写基本规范》； ⑶决定是否申请司法文检鉴定； ⑷确定是否存在鉴定不能的情形（鉴定不能是指检材不真实、不合法、缺失或不完整，因而不能提交医疗事故技术鉴定或医疗过错司法鉴定等）。 8.法院委托医疗事故技术鉴定 涉及医疗事故争议的医患纠纷案件，法院一般委托医学会组织医疗事故技术鉴定。对首次鉴定结论不服的，律师可协助当事人在收到鉴定书之日起15日内向法院提起再次鉴定申请。首次、再次鉴定意见有瑕疵或有缺陷的，律师可以协助当事人向法院提起对有瑕疵或有缺陷部分的鉴定意见进行补充鉴定。与诉前当事人委托医疗事故技术鉴定相比，法院委托鉴定能够及时发现鉴定材料上的瑕疵或缺陷。 9.出席医疗事故鉴定听证会 应注意的问题包括但不限于： ⑴在规定期限内，办理律师向医学会递交医方或患方持有的有关病历资料及对是否构成医疗事故的陈述意见，同时提交本方陈述意见所引用的公认学说（实践中，鉴定专家难以阅读全部病历资料以及某些医学专业涉及的规范、常规）； ⑵抽签选择专家库专家时，应注意案件涉及的主要学科鉴定专家人数不得少于二分之一。在需要查明死亡原因及明确伤残等级的鉴定中，可以抽取法医专家； ⑶充分准备鉴定专家可能发问或提出的问题； ⑷提请医学会调查相关医务人员是否具备或符合执业资格、执业类别； ⑸注意审查医学会对本案主要学科和辅助学科的划分是否科学准确（因涉案学科可能不止一个医学专科，不同的医学专科又涉及不同的专业知识。如果专业学科、主要学科和辅助学科的划分不科学、不准确，则无法保证鉴定的科学性和公正性）； ⑹听证过程中，尊重专家，认真回答专家的提问，听从医学会工作人员安排。 10.质证医疗事故技术鉴定书 11.避免或克服因缺乏医、药学知识而盲目采信医疗事故技术鉴定结论现象 包括但不限于： ⑴办理患方的律师应尽量通过对病历证据的质证，证明其缺乏真实、合法、准确性，从而有效阻断医疗事故技术鉴定结论； ⑵办理患方的律师需要依据前述方法据理反驳并申请医疗过错司法鉴定（司法部门公布的合法资质鉴定机构）； ⑶办理患方的律师要在收到医疗事故鉴定报告后,尽量主动咨询、征求医学专家的专业意见，以弥补自己医学、医药专业知识的不足； ⑷组织专家讨论并向法院有关部门交换意见。 12.医疗过错司法鉴定 出现以下情形，承办律师应及时提醒并指导当事人向人民法院申请医疗过错司法鉴定： ⑴医疗事故技术鉴定结论认为不构成医疗事故或者虽经医疗事故技术鉴定构成医疗事故,但当事人对伤残等级、医方过错程度等的鉴定意见有异议； ⑵通过质证发现鉴定意见与争议案件的客观事实及有关规范标准相冲突； ⑶直接申请司法行政部门核准的鉴定机构进行鉴定。 13.伤残等级鉴定 伤残等级鉴定是指为证明患方实际发生的损害结果所涉及的经济赔偿范围，根据《民法通则》、《侵权责任法》、《医疗事故处理条例》及国家有关人身伤害伤残评定标准等规定，向法院申请伤残等级鉴定。 14.营养期限鉴定 营养期限鉴定是指发生不良后果,不论是否构成伤残等级，该不良后果造成患者产生住院期间的医疗伙食或出院后的营养调理费用，其计算期限必须针对具体的不良反应由鉴定部门作出鉴定。 15.护理期限、护理等级鉴定 发生不良后果不论是否构成伤残等级，该不良后果造成患者部分或全部丧失生活自理能力而必须依赖生活护理的，其护理期限及等级应当由鉴定部门作出鉴定。 16.医疗依赖鉴定 对医疗过失行为造成患者伤残，为维持或恢复组织、器官生理功能需要继续治疗并已形成护理、药物或其它医疗依赖的，对于医疗依赖的期限或费用数额，可由司法鉴定机构通过鉴定和评估确定。 17.医疗器械、药品质量鉴定 对医疗损害纠纷中因医疗器械、药品质量产生争议，可申请由相关司法鉴定机构通过鉴定和评估确定。
第三章
与处理医患纠纷有关的医疗、医药法律规范、技术规范、常规规范包括但不限于：（一）《侵权责任法》 该法不仅对一般民事侵权构成要件、赔偿责任等以法律形式进行规范，还专门由第七章共十一条对医疗损害责任进行调整，较好地解决了法律界在本法出台前产生的对医疗侵权纠纷案件相关问题的一些不同认识。 （二）《执业医师法》 该法是考量医师有无执业资格、是否符合执业类别、具有哪些执业权利和义务、医师在执业活动中违规应承担何种法律责任的规范。 （三）《医疗事故处理条例》 该条例是正确处理医疗事故，保护患者和医疗机构及其医务人员的合法权益，维护医疗秩序，保障医疗安全，促进医学科学发展的行政法规。 （四）《医疗机构管理条例》及实施细则 该条例及其实施细则是考量从事疾病诊断、治疗活动的医院、卫生院、疗养院、门诊部、诊所、卫生所（室）以及急救站等医疗机构是否具备法定执业许可条件、《医疗机构执业许可证》及执业活动是否符合法定要求的法律规范。 （五）《医疗机构临床用血管理办法》 该办法是考量医疗机构临床用血包括全血和成分血是否符合法定要求的规范。同时也是审查判断医疗机构对患者因输血而引起的疾病是否应承担法律责任的法律依据。 （六）《医疗事故技术鉴定暂行办法》 该办法规定了专家库建立、鉴定提起、鉴定受理、专家鉴定组组成、医疗事故技术鉴定基本程序等内容，是《医疗事故处理条例》配套文件之一。 （七）《病历书写基本规范》 （八）《医疗机构病历管理规定》 该规定是审查医疗机构是否建立病历管理制度，设置专门部门或配备专（兼）职人员，具体负责本机构病历和病案的保存与管理工作的规章。 （九）《中医、中西医结合病历书写规范》 该规范是审查中医、中西医结合医务人员在医疗活动过程中形成的文字、符号、图表、影像、切片等门（急）诊病史是否符合客观、真实、准确、及时、完整的规章。 （十）《护士条例》 该条例是考量护士有无执业证书、是否符合执业类别、具有哪些执业权利和义务、护士在执业活动中违规操作或不作为应承担何种法律责任的规范。 （十一）《中华人民共和国药典》 该《药典》是国家强制性技术规范，是审查医疗过程中用药是否符合国家技术标准的规范。 （十二）内科、外科、骨科、妇产科、小儿科、病理科等诊疗常规
第四章
本操作指引的目的是向律师提供办理医患纠纷案件的经验，不具有强制性效力。广州市律师协会对本操作指引享有最终解释权。 |
||
|
